Serebral palsi: Doğum öncesi, doğum sırası ve doğum sonrası dönemde gelişmekte olan beynin değişik nedenlerle etkilenmesi sonucu ortaya çıkan kalıcı fakat ilerleyici olmayan bir bozukluktur.
Serebral palsi nedenlerini doğum öncesi, doğum sırası ve doğum sonrası şeklinde 3’e ayırabiliriz.
Doğum Öncesi Nedenler:
- Gebelikte anneni geçirdiği hastalıklar (enfeksiyon, gebelik diyabeti, yüksek tansiyon)
- Metabolik hastalıklar
- Olumsuz sosyal ve çevresel faktörler
- Travma
- Genetik hastalıklar
- Bilinçsiz ilaç kullanımı
Doğum Sırası Nedenler:
- Erken doğum (prematüre)
- Düşük doğum ağırlığı(2500 gr’dan az olması)/bebeğin normalden kilolu olması
- Oksijen azlığı ya da tamamen oksijensiz kalma
- Zor doğum
- Forseps(vakum) kullanımı
Doğum Sonrası Nedenler
- Enfeksiyonlar
- Vasküler(damar problemleri
- Oksijensiz kalma (boğulma gibi)
- Beyin kanaması
- Beyin tümörleri
- Travmalar
- Zehirlenmeler
Serebral palsi klinik olarak 5 tiptir. En yaygın görüleni spastik tiptir. Bazı kasların normalden daha fazla kasılmasıdır ve harekette bu kasılmalarının artmasıyla karakterizedir. Diskinetik tip: istemsiz ve kontrolsüz hareketlerin olduğu bir klinik tablodur. Ataksik tipte: hareket duyusunun algılanmasındaki bozukluk nedeniyle denge ve koordinasyon bozuklukları gözlemlenir. Hipotonik tipte ise kaslar normalden daha gevşek olur ve kasılma yetersizdir. Kaslarda genel bir güçsüzlük hakimdir. Son olarak miks tip dediğimiz klinik tabloda ise az önce saydıklarımızın hepsinin ya da birkaçının bir arada görülmesi durumudur.
Serebral palsi ayrıca vücudun etkilenen kısımlarına göre de sınıflandırılır. Diparezide genel olarak her iki bacakta biraz da kollarda görülen spastisitedir. Kuadriparezi(tetraparezi)de tüm vücudu etkisi altına alan spastisitedir. Hemiparezide ise vücudun bir yarısında görülen spastisitedir. Son olarak sadece her iki bacağı etkisi altına alan paraparezidir.
Serebral Palsinin Erken Belirtileri Nelerdir?
1 aylık bebekte:
- Devamlı uyku durumu
- Emme bozukluğu
- Israrlı kusma
- Uyarılara az cevap verme
- Devamlı havale geçirmesi
2 aylık bebekte:
- İlk aylarda gözlemlenen bazı reflekslerin gözlemlenmemesi
- Bir veya iki kasta normalden fazla kasılmalar
3 aylık bebekte:
- Gözlerde nistagmus dediğimiz istemsiz titremeler
- Bebek sırt üstü yatarken gövdenin hilal gibi kıvrılması
- Çevresel uyaranlara yeterli tepki vermemesi
4-7 aylık bebekte:
- Baş kontrolünün olmaması
- Şaşılık
- Baş parmağını avuç içinde saklaması ve sürekli yumruk yapması
- ayda kaybolan reflekslerin devam etmesi
8 aylık bebekte:
- Dönme ve oturma aktivitelerinin olmaması
- El-göz koordinasyonunun olmaması
- Tek bacağıyla tekme atmaya çabalarken iki bacağın birden düz hale gelmesi
- Bacakların çapraz olarak üst üste geçmesi
- Gövde kontrolünün yetersiz olması
10 aylık bebekte:
- Emekleyememek ya da emeklerken iki bacağın aynı anda bükülerek emeklemesi
- Tutunarak ayağa kalkamama
- İsmi ile çağrılınca tepki vermemesi
- Ağızdan fazla salya akması
- Yiyeceği eline alamaması ya da elindeki yiyeceği ağzına götürememesi
1 yaş ve sonrası dönemde gözlemlenen belirtiler:
- Tutunarak ya da bağımsız yürüyememesi
- Parmak ucunda yürümek
- Bacaklar çaprazlanarak yürümesi
- Yaşının gerektirdiği hareketleri yapmada zorluk ya da hiç yapamama
18 aylık bir bebek hala yürüyemiyorsa uzmanlar tarafından değerlendirmesi gerekmektedir.
Serebral palsiye birtakım problemler de eşlik edebilir. Bunlar: mental problemler, epilepsi; duyu algı, görme ve konuşma bozuklukları; oral motor (çiğneme, yutma, salya tutamama),diş problemleri, solunum, sindirim, boşaltım sistemi, ortopedik ve davranışsal problemlerinin yanında ağrı da eşlik edebilir.
DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ
Serebral palside erken teşhiş ve tedavi oldukça önemlidir. Erken dönemde yapılacak tüm müdahaleler fiziksel gelişim seviyesini en üst düzeye çıkarmada çok önemlidir. Serebral palsi çoklu problemleri de beraberinde getirebileceği için çocuk birçok uzman tarafından ayrıca değerlendirilmelidir.
Değerlendirme kısmında daha önceki yazıda da bahsettiğimiz üzere üç aşama bizim için çok önemli: doğum öncesi, doğum sırası ve doğum sonrası. Değerlendirme yaparken öncelikle aileye gebelik esnasında, doğum sırasında ve doğum sonrasında herhangi bir sorunun yaşanıp yaşanmadığı sorgulanır. Gebelik esnasında özellikle annenin kullandığı ilaçlar, preklemsi(hamilelik hipertansiyonu), gebelik diyabetinin görülmesi ve geçirdiği enfeksiyonlar sorgulanır. Doğum sırasında ise zor doğum, geç veya erken doğum, düşük ağırlıklı doğum, forseps(vakum) kullanılması ve bebeğin oksijensiz kalıp kalmadığı sorgulanır. Doğum sonrasında ise bebeğin sarılık(hiperbilirubinemi), beyin kanaması, herhangi bir travma geçirip geçirmediği, havale vb. gibi problemlerin yaşanıp yaşanılmadığı sorgulanır. Ayrıca genetik hastalıklara yatkınlık da sorgulanır.
Bizler fizyoterapist olarak öncelikle çocuğun rahat edebileceği bir ortamda gözlem yaparız. Çocuğu önce fiziksel olarak inceleriz: kas iskelet sisteminde herhangi bir sorun var mı, eklemlerinde deformite varlığı (eklemlerde şekil bozukluğu), omurga yapısında şekil bozukluğunun olup olmadığına bakarız. Çocuğun çevreyi keşfetmesi ve hareket etmesi için fırsat tanırız ve yaşıtlarına göre hangi hareketlerini yapıp yapamadığını, yaptığı hareketlerin kalitesini ve çeşitliliğini inceleriz. Değerlendirme bittikten sonra, çocuğun yapamadığı hareketler not alınarak çocuğun durumuna uygun egzersiz programı hazırlanır.
Serebral palsi her çocukta farklı bir klinik seyir izlediği için her çocuğa aynı program uygulanmaz. Fakat hepsinde tek bir amacımız var o da çocuğun günlük yaşamda bağımsız ve aktif olmasını sağlamak, engel düzeyini en aza indirmektir.
Serebral palside en yaygın kullanılan tedavi yaklaşımı ‘Nörogelişimsel Tedavi Yaklaşımı’dır. Tabi bunun yanında farklı teknikler de kullanılmaktadır. Nörogelişmsel Tedavinin temel amacı bebeğin/çocuğun gelişim basamaklarına göre uygun pozisyonlamalar, tutuşlar ve uygun el temasları yardımıyla anormal paterndeki hareketleri yok etmek ve normal hareketin öğrenimini sağlamaktır.
Eğer bebekte serebral palsi riski varsa ilk dönemden itibaren fizyoterapiye başlanmalıdır. Bebeği bulunduğu aya uygun biçimde pozisyonlamalarla eklemlerini normal pozisyonda tutmak, uygun kas tonusunu sağlamak, duyu girdilerini ve duyusal-motor çeşitliliğini artırmak, vücut simetrisini sağlamayı amaçlamaktayız. Pozisyonlamanın bize en büyük faydası ise normal hareketi yapabilmemiz için uygun şartları hazırlamasıdır. Pozisyonlama rehabilitasyonun her aşamasında kullanılır. Sadece yatak içinde değil oturma ya da ayakta durma pozisyonlarında da pozisyonlamalara ihtiyaç duyarız.
Hareketi açığa çıkarmak, sürdürmek ve sonlandırmak için birtakım tutuşlar ve uyarı tekniklerinden faydalanılır. Bu sayede çocuk doğru hareketi daha kolay öğrenir. İlerleyen aşamalarda bu tutuşlar ve pozisyonlamadaki destekler giderek azaltılır ve çocuğun bağımsız bir biçimde hareketleri yapması sağlanır.
Rehabilitasyonda olmazsa olmazımız çocuk-aile iletişimdir. Rehabilitasyon 24 saattir ve rehabilitasyonun en önemli parçası ailedir. Bu nedenle öncelikle ailelerin bu konudaki bilinci ve sorumluluk alma düzeyleri bizim için çok önemlidir. Uygun bir çevre de fizik tedavi için çok önemlidir. Aşırı ve gereksiz oyuncaklardan veya dikkat dağıtan oyuncaklardan kaçınmalıyız. Onun yerine hareket açığa çıkartacak oyuncaklar veya oyunlar kullanmak daha faydalı olacaktır. Gereksiz ışık ve gürültüden uzak durulmalı ve ortamın ısısı iyi ayarlanmalıdır.
Aşırı kasılmalar nedeniyle fizik tedaviden verim alınmadığı zamanlarda ortopedi doktorları tarafından aşırı spastisitesi(kasılma) olan kaslara botilinum toksin (botox) uygulaması yapılır. Geçici olarak kaslardaki aşırı kasılmanın önüne geçtiği için bu kasın zıttı hareket açığa çıkaran kasları kuvvetlendirerek rehabilitasyonda önemli gelişmeler elde edebiliyoruz. Bunun yanında aşırı kasılmayı kontrol etmek, eklemlerdeki kalıcı şekil bozukluklarını engellemek, hareketi desteklemek amacıyla ortezleri de yardımcı araç olarak kullanırız.
|
AFO: Ayağın yerle tam temasını sağlar ve ayak bileğini normal açıda tutmasına yardımcı olur. Serebral palside en yaygın kullanılan ortezdir.
|
Ortezlerin yanı sıra bir takım adaptif araç ve gereçler de kullanılabilir. Bu araçlar çocuğun bağımsız hareketine destek olur ve hareket çeşitliliğini artırır.
|
Walker(yürüteç): çocuğun bağımsız yürümesi için kullanılır.
|
|
Bastonlar da yürümeyi destekleyen araçlardan birisidir.
|
|
Bağımsız oturamayan çocuklar için bu tip oturma destekleri önerilir.
|
Ayrıca tekerlekli sandalye kullanımda özellikle kullanacak kişiye göre dizayn edilmesi çok önemlidir. Omurga düzgünlüğü korunmalı, kalça ve diz eklem açısı 90 dereceyi korumalı ve ayak tabanı tam temas etmelidir. Tekerlekli sandalye ve oturma desteği kullanılacak kişilerin ihtiyaçlarına göre düzenlenmesi çok önemlidir. Örneğin baş kontrolü olmayan bir çocuk için baş kontrol desteği konulmalıdır. Eğer baş kontrolü varsa baş desteği kaldırılmalıdır.
Serebral palside erken teşhis ve tedavinin önemini unutmayın. Bebek çok küçük bu yaşta neler yapılabilir ki demeyin. Çünkü küçük yaşta edinilen kazanımlar çok daha fazla ve hareketin kalitesi daha yüksek oluyor. Ayrıca engel düzeyini azaltmış oluyoruz ve bağımsızlık düzeyini yükseltmiş oluyoruz.
Fzt. Melek ALTUN